岡山県学校生協ガソリンカード申込み用紙※印刷の際は、用紙をA4横向きに設定してください。 |
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全国のＥＮＥＯＳor出光ＳＳorコスモ石油にて給油できます。
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| お申込日 | 年 月 日 | 職場名 | 職場コード | ||||||||||
| （県職員番号） | 組合員コード | ||||||||||||
| 組合員名 | ﾌﾘｶﾞﾅ | 性別 | 男 女 | 生年月日 | |||||||||
| 住所 | |||||||||||||
| 電 話 | |||||||||||||
| 家族ｶｰﾄﾞ名 | ﾌﾘｶﾞﾅ | 性別 | 男 女 | 生年月日 | |||||||||
| 家族ｶｰﾄﾞ名 | ﾌﾘｶﾞﾅ | 性別 | 男 女 | 生年月日 | |||||||||
| ※利用ガソリン代金の請求は学生協物資代として請求させていただきます。 | |||||||||||||
| ※学生協へ未加入の方は加入手続きをお願いします。 | |||||||||||||
| ※入会金・年会費・盗難保険料は全て学生協事務局にて負担いたします。 | |||||||||||||
| フリーＦＡＸ ０１２０−７２−４０３４ へ | |||||||||||||